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13 aprile 2011 3 13 /04 /aprile /2011 08:54

DOTTORE, MI ASPETTO UNA MAGIA!

 

Dott. sa Sabrina Costantini

 

 

  

     “Dottore, sono venuto per capire cosa mi sta succedendo”.

Di primo impatto suona come una richiesta esplicita, chiara e sensata, in realtà, spesso sottende un’attesa d’altro tipo: “Dottore, mi aspetto una magia!” Ovvero, “non voglio sapere neanche cosa mi capita, voglio solo che mi passi, che me lo faccia passare al più presto!”

     Di fronte ad una tale previsione, è possibile o “chiuder bottega”, o cercare di tradurre in termini concreti e realistici, ciò che sta capitando e potrebbe capitare, a chi ci sta di fronte e a quanto ci sta chiedendo.

     E’ frequente, che dietro l’evidenza della richiesta, si nascondano una serie di fantasie, che demandano all’altro, la responsabilità di comprendere e risolvere quanto sta avvenendo. Si tratta di un’aspettativa “magica”, che ricorda la relazione tipica del bambino nei confronti dell’adulto, in questo caso “adulto-esperto”, di tipo asimmetrico e idealizzante.

     Per cui, come terapeuti avremmo di fronte un paziente, che arriva con un sintomo (psichico, somatico o misto), con una richiesta palese, una sottostante motivazione ed aspettativa. Ogni parte deve essere presa in considerazione ed esplicitata, per gettare le basi di una relazione oggettuale più sana e matura, fondamento per una consulenza e un intervento terapeutico efficaci.

     Quanto detto risulta molto evidente in un contesto psicoterapico, in realtà, è ben presente ed influente in qualsiasi relazione medico-paziente, o consulente-consultato, di svariati ambiti.

     L’aspettativa infatti, è una sorta di previsione (un insieme di pensieri, credenze ed emozioni) circa un qualche evento che ci apprestiamo ad affrontare. Ogni tipo di colloquio è permeato di aspettative, da parte di tutte le persone implicate. In massimo grado riguardano chi (nel nostro caso il paziente), chiede aiuto e necessita di una qualche risposta, più o meno urgente, relativamente ad un disagio, acuto o cronico.

     Pensiamo a quali delusioni e discussioni possono verificarsi in qualsiasi relazione (amicale, amorosa, genitoriale, terapeutica, ecc.), di cui non se ne comprende il motivo. Siamo arrabbiati, amareggiati, delusi, senza la consapevolezza di cosa sia realmente avvenuto. Magari ci sono stati piccoli gesti, parole insignificanti, che hanno innescato il tutto, ma la loro portata non è tale, da giustificare tanta rabbia.

     Quello che è successo riguarda le aspettative che avevamo nei confronti dell’altro, da questi ignorate perché non esplicitate. Le due persone non instaurano una reale relazione fra di loro, ma un’interazione con le rispettive aspettative, connesse con le figure interne, che fungono da modello e partner. Risulta un dialogo fra sordi e ciechi, ognuno risponde non all’altro di fronte a sé, ma all’altro dentro di sé.

     L’aspettativa, si differenzia dalla motivazione, perché più legata alla richiesta latente e affettiva, nei confronti del colloquio e del terapeuta (Lis, Venuti, De Zorzo, p. 28). Le caratteristiche affettive sono strettamente connesse con l’intensità del bisogno, l’urgenza del bisogno e la qualità del beneficio. Quindi altamente legate alla situazione attuale, a quella passata, all’immagine di sé e del mondo.

     Emozione e motivazione condividono la stessa radice etimologica, rimandabili ai termini latini emovere e movere. La prima fa riferimento al concetto di “muovere fuori”, la seconda a quello di “muovere verso”. Sottolineando, nel caso dell’emozione, l’urgenza e nel caso della motivazione, la direzione (Caprara, pp.75-76).

     L’urgenza di tipo emotiva si fonda, da una parte sulla natura stessa delle emozioni, di tipo irrazionale e spesso esplosiva, dall’altra sulla loro “rivelazione” di tipo immediato. Come ben ha sottolineato Lowen (pp. 29-31), le emozioni si manifestano solo quando si scontrano con il corpo. La manifestazione di un sintomo di qualsiasi natura (psichico o somatico) infatti, è il risultato dell’impatto di un movimento interno (biologico, energetico, emotivo, ecc.) con la superficie del corpo. L’impatto, scatena emozioni fino ad allora rimaste inespresse e inconsapevoli, che creano ulteriore confusione e spinta a “muovere fuori”.

     Le emozioni c’erano già, ma la loro rivelazione avviene istantaneamente, come una lampadina che improvvisamente si accende e mostra ciò che prima sembrava non esserci.

     La motivazione, è un processo psicologico complesso che implica un bisogno, uno scopo ed una strategia, per raggiungere quello scopo stesso. In un certo senso è un processo successivo all’emozione, che muove anche da emozioni, ma ha trovato un suo contenitore e un ordine attraverso il pensiero, che lo ha organizzato, in visione della sua esplicazione nella realtà.

     L’aspettativa invece, è un processo psicologico meno differenziato o non differenziato consapevolmente. E’ una sorta di spinta, con connotazioni sia emotive che cognitive (convinzioni), originata da una popolazione di figure interne ed esperienze pregresse.

     In ogni contesto infatti, tendiamo a proiettare sull’altro le proprie figure interne, in relazione con le immagini di noi stessi, dell’altro e della relazione stessa. Come tale, formuliamo delle ipotesi implicite, su ciò che prevediamo nella relazione stessa.

     Se una data persona fin da piccola ha vissuto in un ambiente violento e non protettivo, crescerà con l’implicita convinzione che non ci si può fidare di nessuno, gli altri tentano sempre di fregarti, e così via. Di fronte ad ogni nuova conoscenza si sentirà in allerta, guardinga e “mal fidata”, chiedendosi quale fregatura, si nasconde sotto ogni parola o gesto dell’altro.

     Prendiamo ad esempio l’ipotetico signor Carlo, che ha un’immagine di sé (supportata dalle proprie esperienze, tese a confermarla), di persona raffinata ed elegante. Mettiamo il caso che un amico gli si avvicini, ignorando il suo bel vestito nuovo. Il “povero Carlo” non può che esserne deluso, sentirsi non visto, invidiato o non amato. Tutto ciò, nella completa inconsapevolezza dell’amico.

     Fin da bambini, sulla base delle esperienze vissute, dei rimandi genitoriali e di altre figure significative, si creano delle rappresentazioni degli “oggetti” e delle relazioni, che permangono anche quando oggetti e relazioni non sono più presenti. Di seguito, la persona trasferisce queste rappresentazioni su tutti i nuovi contesti, indipendentemente da ciò che ha di fronte (Lai, 1976). Queste rappresentazioni, costituiscono una sorta di schermo selettivo, attraverso cui guardare, vivere il mondo e su cui basare le azioni e i comportamenti. Possiamo immaginare che confusione si crea, fra mondo reale e mondo interno!

     Se si verifica svelamento, distinzione graduale, fra queste due realtà, la relazione ha agio di procedere, altrimenti non si verifica reale incontro.

     Prendiamo ad ulteriore esempio un ipotetico paziente che, fin dall’infanzia s’è sentito di troppo. Non aveva spazio per le lamentele e i disagi da bambino, verso cui la madre rispondeva con: non ho tempo da perdere con te, devo andare a lavoro! Presumibilmente arriverà al primo colloquio terapeutico dicendo: “dottore, non voglio farle perdere tempo, magari ha di meglio da fare o pazienti più gravi di me, ma il mio problema è …..”.

     Ciò che proietta non appartiene a quello specifico terapeuta che, magari non ha ancora pronunciato parola, ma all’immagine che ha di sé e delle persone importanti per la sua vita. L’idea di sé, corrisponde a quella di una persona con scarso valore, i suoi disagi sono in secondo piano rispetto ad altro, è convinto che le figure significative non abbiano tempo per lui, molto occupate, prese da impegni di maggiore importanza, ecc. Sulla base di tutto ciò, le sue aspettative inconsapevoli, sono: io porterò il mio problema, che mi crea tanta sofferenza, ma di sicuro mi dirà che non ha tempo per me e mi rifiuterà.

     E di fatto agisce questa credenza, rendendosi invasivo, lagnoso, violento e facilmente rifiutabile. Si sente non amabile e di conseguenza si presenta come tale.     

     Se ascoltiamo la motivazione, sicuramente questa persona mostra il bisogno di alleviare la sua sofferenza e fra le altre strategie, ha scelto un consulto psicoterapico, psichiatrico, o di altro tipo. Manifesta quindi, un’adeguata motivazione e una strategia congruente con la situazione.

     Se invece osserviamo l’aspettativa, notiamo una contrapposizione e un ostacolo, per l’obiettivo della motivazione. Da una parte, osserviamo il disagio e la motivazione a risolverlo, dall’altro l’aspettativa o convinzione di non essere preso in considerazione e lui per primo non lo fa, delegando all’altro la decisione di curarsi o meno. Questa convinzione è fondata sul vecchio copione che, a sua volta preme per essere confermato, perché punto di riferimento dell’immagine di sé.

     Ciò lo conduce, da una parte a chiedere una cosa e a pensarne un’altra, dall’altra a due livelli di aspettative, la più superficiale riguarda il copione e l’idea di essere rifiutato, la più profonda ed evolutiva rimanda alla speranza che, finalmente qualcuno lo vedrà e gli permetterà di essere un bambino. Sostanzialmente è ciò che Weiss (1999) chiama il test al terapeuta. Solo se il curante evita di ripetere il copione familiare, si può creare la fiducia e la base per il cambiamento.

     Tutto ciò mostra la rilevanza della pratica di osservare, comprendere ed esplicitare questi due termini: motivazione e aspettativa.

     Nonostante ciò, non sempre si produce un ridimensionamento nel qui e ora, che permetta un incontro con l’altro. Ciò dipende dagli introietti, dalla loro qualità, persistenza, rigidità, funzione, dal rapporto col resto della personalità e dalla conseguente qualità relazionale.

     In ogni caso, la possibilità di stabilire una relazione più matura e realistica, è sempre uno degli obiettivi primari, se non l’obiettivo psicoterapeutico per eccellenza. Infatti, se il paziente fosse in grado di stabilire relazioni nel qui e ora, significherebbe che ha già modellato, modificato le rappresentazioni del “là e allora” e presumibilmente non sussiste più, un disagio così disturbante.

     I processi proiettivi, sono spesso anticipati da affermazioni rivelatrici, quali “come lei ben saprà ….. adesso lei mi dirà che …… so che dicendo questo, scatenerò una guerra …… so cosa sta pensando …. ecc.” Queste ed altre espressioni, ci comunicano cosa il paziente si aspetta da noi, sulla base delle sue convinzioni e relazioni passate. Attribuisce infatti, dei pensieri all’esperto, senza averne reale motivo. Non sta agendo e parlando in base alla realtà del momento, ma su quelle credenze interne.

     Quanto detto è proprio di ciascuna relazione medico-paziente, anche se la richiesta sembra delimitata rispetto all’ambito, come nel caso di una prescrizione farmacologica o dietologica.

     Prendiamo il caso di un paziente che si rivolga ad un ortopedico e poi ad un chirurgo, per un disagio reiterato ad un ginocchio. Il paziente, a livello manifesto, sta chiedendo una diagnosi, una terapia e una prognosi. Ad un livello sotterraneo, l’aspettativa riguarda il desiderio di tornare “come per magia”, esattamente come prima, a livello di arto e funzionalità, ma anche a livello di tutto ciò che vi è connesso: dell’immagine di sé, del senso di sé, delle relazioni (di persona atletica, scattante, giovane, simpatica, ecc.). Ovviamente, gli specialisti in questione, non hanno né la funzione né la formazione psicologica, ma la lettura personale di questi piani, rimane fondamentale. Colludere con le aspettative magiche infatti, comporta la delusione profonda e la svalutazione dell’operato medico, con una successiva ricaduta sulla guarigione stessa.

     Se il paziente in questione, dopo l’intervento medico, verifica che la sua vita non è tornata splendente come lo era prima, si sentirà deluso, frustrato e incapace. Tutto ciò ha una drastica influenza sulla compliance, sull’impegno attivo nella riabilitazione e sulla volontà di vivere. L’aspettativa iniziale, è di tipo magica e irrealistica, vi consegue quindi una delega totale di guarigione, che farà sentire il medico sovraccaricato e alla fine impotente.

     Da quanto detto, risulta più chiara l’importanza della comprensione ed esplicitazione di un livello realistico di aspettative e previsioni, responsabilizzando la persona stessa, al cambiamento dello stile di vita e alla cura.

     Lo scopo di un tale processo è duplice. Da una parte è fondamentale per la realizzazione del cambiamento e della cura, che vede impegnati paziente e terapeuta all’unisono. La condizione ottimale di cura, assume oltretutto l’ulteriore funzione di prevenzione secondaria e terziaria, nei confronti di possibili ricadute e cronicizzazioni. Dall’altra, rimanda ad una buona qualità di lavoro e di soddisfazione, scevro da senso totale di impotenza, cui spesso medici e altre figure della cura sono sottoposti, incrementando la possibilità di frustrazione e perdita di slancio professionale, nonché personale.

     Infatti, la motivazione personale che spinge ad intraprendere tale professione, lo stile di vita e la personalità, spesso portano a colludere inconsapevolmente, con le credenze e le aspettative magiche del paziente.

     Come già accennato, le convinzioni e le aspettative del curante, sono anch’esse influenti sulla pratica terapeutica. Anche qui, esistono svariati piani: quello più superficiale e chiaro, che riguarda l’obiettivo di curare, si avvale di competenza, capacità, esperienza e professionalità, quello sotterraneo, è più strettamente connesso con le motivazioni e aspettative personali, implicite e inconsapevoli. Il sapere non consegue necessariamente il saper fare e questo a sua volta non implica necessariamente una relazione di cura efficace e soddisfacente.

     E’ un po’ come se, sotto il mondo apparente di conoscenze, pratiche e tecniche, si nascondessero una serie di fili dipananti dal groviglio del mondo interno, mosso da emozioni e convinzioni. Fino a quando non ci fermiamo a comprendere ed osservare il proprio saper fare, negli specifici contesti, si osserverà uno scarto fra intenzione e reale azione, fra sapere e sua reale esplicazione.

     Prendiamo ad ulteriore esempio una paziente che, si rivolge ad un dietologo per ritrovare la linea, mettiamo che fin da bambina, sia stata sottoposta a rigido controllo e regolazione dell’alimentazione. Se vediamo bene, la signora non ha realmente necessità di una regola alimentare, ne conosce già troppe! In realtà, ciò di cui ha bisogno, senza saperlo, è il permesso al cibo e al mangiare, ottenendo il quale, non avrà più la spinta a trasgredire ciò che le viene negato e regolato da sempre, con grande sofferenza.

     La collusione del copione da parte del curante, in questo caso potrebbe avvenire per due motivi, per una non adeguata lettura della situazione e/o per una modalità personale, orientata alla rigidità e durezza. Ipotizziamo che lo specialista sia stato cresciuto ed educato in modo duro ed esigente e che lui stesso abbia appresso con sé e con gli altri, questo stile relazionale. Nel momento in cui fornirà alla signora, un modello alimentare strutturato e controllato, colluderà con i vecchi meccanismi e dopo un’iniziale adattamento della paziente, otterrà solo trasgressione e fallimento.

     E’ quindi importante sapersi fermare a guardare ciò che sta avvenendo, il proprio lavoro, la capacità di portarlo avanti, lo stile professionale e personale, la personalità. Tutto ciò è fondamentale per cogliere i livelli inconsapevoli e nascosti, della richiesta e dell’offerta di cura.

     Emerge anche l’estrema importanza di un lavoro concertato fra professioni diverse, che nel rispetto dei reciproci ruoli, sappiano scambiarsi competenze e consulenze. Il confronto, non solo accresce la professionalità di ciascuno, ma vivacizza e accresce l’interesse lavorativo e professionale.

     In un’ottica di crescente specializzazione, non ci dobbiamo dimenticare dell’interezza dell’individuo e del reciproco legame fra mente e corpo. Sia nei termini di malattie psicosomatiche, ovvero di disturbi funzionali o organici prodotti dalla psiche, sia nei termini della ricaduta emotiva, conseguente a malattie d’origine organica (pensiamo ad esempio allo svilimento dell’immagine di sé come individuo sano e funzionante, alla perdita delle capacità di portare avanti le abituali attività, alla paura della morte, alla paura della perdita delle persone care, ecc.).

     Non dimentichiamo poi, l’influenza dei vantaggi secondari della malattia. Ogni disturbo-malattia crea dei vantaggi psicologici e sociali, diversi da individuo ad individuo. Indicativamente si possono citare, l’esonero dalle abituali attività e responsabilità (lavoro, studio, relazioni, famiglia), lo spostamento di attenzione, di premure e cure da parte delle persone care, l’acquisizione di un indiretto potere decisionale del malato, ecc.

     Sull’altro versante, accogliamo con interezza il curante solo quando ne prendiamo ogni parte: formazione, sapere, professionalità, personalità, motivazione, emozione, ecc.

     Attribuire importanza quindi a motivazione e aspettativa, del consultante e del consultato, costituisce un approccio lavorativo maggiormente attento e costruttivo. Riporta il livello della richiesta, di entrambe le parti, su un piano di realtà e di flessibilità.

     Ritengo che sia un passo di consapevolezza e crescita, personale e lavorativa, la rinuncia all’onnipotenza di guarigione, corrispettiva alla delega totale del paziente. E’ di estrema utilità restituire competenza al paziente stesso e recuperare la propria, nell’ottica dell’insieme che si va a toccare. L’interazione poi di professionalità diverse (mediche, psicologiche, sociali, olistiche, ecc.), fornisce un intervento integrato e attento all’interezza di chi cura e di chi chiede di essere curato.

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

     Caprara G.V. (1994). Emozioni e motivazione. In Legrenzi P. (a cura di) Manuale di psicologia generale. Mulino.

     Lai G. (1976). Le parole del primo colloquio. Boringhieri.

     Lis. A., Venuti P., De Zorzo M. (1991). Il colloquio come strumento psicologico. Giunti.

     Lowen A (1978). Il linguaggio del corpo. Feltrinelli.

     Weiss J. (1999). Come funziona la psicoterapia. Bollati Boringhieri.

 

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